I conti con la realtà
di Amedeo Santosuosso

(Amedeo Santosuosso, Il consenso informato, Conclusione, pp.213-222, Raffaello Cortina Editore 1996)

"Only persons write or read books on philosophy" afferma perentoriamente, e certo provocatoriamente, il filosofo americano Hans Tristram Engelhardt (1) per sottolineare come, solo per coloro che scrivono o leggono libri di filosofia, possiamo dire con assoluta certezza che siano persone, in quanto dimostrano di essere soggetti coscienti, razionali e liberi di scegliere. Ad essi, quindi, si addice pienamente il principio di autonomia.
La definizione di persona indicata da Engelhardt, di là dagli aspetti paradossali, serve in realtà a escludere dal novero dei soggetti morali le forme di vita umana solo biologica (2) ed è sicuramente efficace nel sottolineare quanto sia alto lo standard al quale si attaglia il principio di autonomia.
La regola etica e giuridica del consenso informato appartiene a questo orizzonte culturale e condivide con esso sia la nobiltà del suo principio fondamentale, la libertà e la responsabilità di ogni persona, sia la difficoltà di fatto di riscontrare nella realtà, e quindi sul piano operativo della decisione clinica, non dico degli scrittori o lettori di libri di filosofia, ma anche semplicemente soggetti che siano in un'accettabile condizione di effettiva libertà di scelta. L'affermazione della regola del consenso informato, se non vuole rimanere un'astratta proclamazione di principio, deve perciò fare i conti con la realtà sotto molti aspetti.
Questo libro è partito dalla constatazione (vedi "Introduzione") di quanto ampio sia lo scarto tra principi e realtà, specie nel nostro paese, e si è sviluppato intorno all'idea che sia possibile una sua riduzione. E' questo esattamente il senso e il motivo ispiratore soprattutto dei contributi psicologici e clinici.
In questa conclusione intendiamo tirare alcune fila e discutere alcuni aspetti di questo fare i conti con la realtà da parte della teoria del consenso informato: la realtà dei rapporti dal punto di vista psicologico e clinico ("La necessità di più prospettive") e l'importanza del contesto nel quale si affermano l'idea e la teoria del consenso informato ("L'importanza del contesto", "L'esperienza negli Stati Uniti: una via obbligata?"). Alla fine vengono formulate una previsione, facile ma negativa, e una scommessa, difficile ma sulla quale può valere la pena puntare.


LA NECESSITA' DI PIU' PROSPETTIVE

Il tema del consenso informato, affrontato sotto i profili etico-giuridico, psicologico e clinico, guadagna sicuramente in concretezza e consente, quanto meno, di collocare correttamente le obiezioni di fatto che di solito vengono formulate alla sua praticabilità (vedi "Introduzione").
Dal punto di vista clinico emerge così che un modello generale di decisione razionale è possibile e che ha al suo interno la persona del paziente come componente essenziale della sua stessa razionalità. Il modello può non essere di facile e generale applicazione in ogni particolare relazione medico-paziente, ma sicuramente può funzionare da subito come criterio di riferimento che il medico utilizza per ricostruire le proprie decisioni e, quindi, per acquisire la consapevolezza professionale dei percorsi seguiti e - perché no? - per dimostrare, anche a fronte di eventuali contestazioni giudiziarie, la logica della propria condotta.
In altri casi la questione non è di praticabilità clinica, ma di scelte, che a questo punto sono non solo possibili, ma anche necessarie. Per esempio, un'informazione corretta dei pazienti reclutati in uno studio clinico è possibile nella stragrande maggioranza dei casi. L'unico onere aggiuntivo per il medico-ricercatore, oltre un po' di tempo da dedicare al paziente (che non dovrebbe essere un problema insolubile se pensa di rimanere medico oltre che ricercatore), è costituito dalla diminuzione del numero di pazienti che accettano di entrare nella sperimentazione e quindi dalla maggiore difficoltà nella raccolta dei dati clinici di studio. Ma su questo la scelta è inevitabile: la rivendicazione dell'importanza e della libertà della ricerca non può andare disgiunta dal riconoscimento della libertà dei soggetti-pazienti che, è sempre bene ricordarlo, sono, per quanto riguarda l'aspetto della ricerca, "utilizzati".
Da un punto di vista psicologico poi, medico e paziente incontrano sicuramente notevoli e complesse difficoltà nel rapporto con la malattia (l'infantilizzazione del paziente e il burnout del medico) e possono trovare non indolore l'inserimento nel complesso della relazione di un vincolo formale, come quello del consenso informato. Sono gli stessi studi psicologici, tuttavia, a mostrare come la disponibilità dei pazienti a conoscere le loro prospettive sia nettamente superiore a quella che si è disposti, specie da parte dei medici, a riconoscere e, inoltre, a mostrare l'importanza della consapevolezza della propria condizione per il miglioramento della qualità della vita e, infine, a sfatare la pretesa relazione tra informazione della prognosi infausta e iniziative autolesioniste dei pazienti. Quello psicologico si rivela pertanto non un ostacolo al consenso informato, quanto un aspetto di cui tener necessariamente conto per una relazione medico-paziente più ricca e attenta ai bisogni dei suoi attori.
Su un piano più generale, considerando le diverse angolature con le quali è stato trattato l'argomento in questo volume, si può dire che ognuna di esse, se considerata da sola, presenta limiti e pericoli.
Il discorso etico giuridico, pur costituendo evidentemente il fondamento della teoria del consenso informato, rischia di confondere l'irrinunciabile affermazione dei diritti fondamentali dell'individuo nelle scelte relative al proprio corpo con un riconoscimento solo formale, e a volte strettamente legalistico, del protagonismo del paziente nella decisione sulle cure. L'approccio psicologico, centrato com'è sul superamento dell'informazione verso concetti più ampi o più profondi, come comunicazione e consapevolezza, rischia di svalutare le dichiarazioni della persona aprendo la strada a discutibili interpretazioni del loro significato, interpretazioni che finiscono con l'essere sempre opera di "altri", con buona pace del principio di autonomia. Il discorso clinico, fondamentale in quanto è di decisioni relative alla medicina che alla fine di tutto si parla, deve per parte sua fare i conti con la tendenza, comprensibile per la forza delle tradizioni ma ormai non più giustificata, a riportare la barra delle decisioni totalmente nelle mani del medico.
In altri termini, queste tre prospettive, prese singolarmente presentano limiti e insufficienze, ma sono tutte necessarie, e forse indispensabili, per uno sviluppo positivo dell'applicazione del consenso informato.
Può allora valer la pena di provare a esplicitare quale ci sembra,(3) all'esito delle discussioni e dei lavori che hanno portato a questo libro, uno sviluppo positivo: è uno sviluppo che del consenso informato valorizzi l'aspetto di libera scelta di ogni persona in ordine alla propria salute e alla propria vita, una scelta che sia libera non solo formalmente (come assenza di coazioni materiali o morali esplicite) ma il più possibile effettivamente, come frutto di una consapevolezza raggiunta attraverso un'informazione offerta in modo corretto e competente da medici tanto esperti tecnicamente quanto capaci di ricostruire i propri percorsi decisionali e di coinvolgere il paziente nei passaggi realmente decisivi; il tutto collocato in una realtà di comunicazione tra tutti i soggetti in gioco che sia la più ricca e profonda possibile.
Si dirà che è il mondo dei sogni. E sicuramente nessuno si illude che sia a portata di mano. Altrettanto sicuramente, però, sono questi gli sviluppi positivi possibili che danno un senso all'impegno perché in Italia si affermi uno standard alto di informazione e consenso del paziente. Se invece non si vedessero questi possibili sviluppi positivi e si dovesse pensare al consenso informato solo come a un'innovazione legale, che non sposta di un'oncia la realtà della medicina e dei pazienti e si dovesse arrivare alla conclusione che "everything is changed and nothing is changed",(4) allora ogni discorso perderebbe immediatamente di senso.
Siamo qui partiti dal presupposto che la partita sia aperta e che molto dipenderà anche dal contesto in cui si giocherà. Il che porta a un nuovo e più ampio aspetto dei "conti con la realtà" che il consenso informato deve fare, un profilo che esamineremo nel paragrafo che segue.


L'IMPORTANZA DEL CONTESTO

In un articolo che ha avuto molta risonanza e che è stato ripreso in varie sedi,(5) due studiosi americani, Ezekiel e Linda Emanuel, che lavorano presso istituzioni prestigiose come il Dana-Farber Cancer Institute e la facoltà medica dell'Harvard University di Boston, hanno descritto quattro modelli di rapporto medico-paziente (paternalistico, informativo, interpretativo e deliberativo)(6) e hanno posto in pessima luce proprio il modello chiamato informativo, che a loro avviso riproduce lo standard comportamentale proprio del consenso informato. Gli autori considerano il modello informativo non realistico, perché presuppone un paziente capace di prendere decisioni, che invece sono anche molto complesse, e che abbia un sistema di valori ben noti e definiti. Essi pongono anche in luce come quel modello svaluti la figura del medico che viene ridotto a mero erogatore di informazioni e di prestazioni tecniche.
Il lavoro di Linda e Ezekiel Emanuel è interessante prima di tutto come sintomo della particolare situazione americana. Negli Stati Uniti, negli ultimi anni, per un verso vi sono stati riconoscimenti ai massimi livelli legislativi, con il Self Determination Act (1991),(7) e giurisprudenziali, con importanti sentenze della Corte suprema, del diritto all'autodeterminazione del paziente (8) e, più in generale, del diritto di autodeterminazione in ordine al proprio corpo anche in situazioni particolarmente controverse, come l'interruzione di gravidanza.(9) Questi pur importanti riconoscimenti sul piano del diritto, non possono però nascondere, per altro verso, la diffusione di un orientamento che tende al recupero di valori tradizionali in medicina e che considera il consenso informato come qualcosa da superare, se non un vero e proprio ostacolo a un miglioramento dei rapporti tra medici e pazienti. Tra i segnali di questo orientamento si può ricordare la crescente insofferenza per l'atteggiamento, prevalente tra i medici americani, che subordina ogni decisione, per esempio inerente la sospensione dei trattamenti, alla volontà espressa dal paziente in precedenza o alle richieste dei familiari o di un procuratore indicato in un living will scritto quando il paziente era capace. Così come è significativo che l'argomento più caldo dell'attuale dibattito sia proprio il concetto di futility (vedi capitolo 7), un concetto intorno al quale, alla fine di tutto, si gioca la partita di quanto e quale spazio debba essere lasciato alla valutazione medica, che molti considerano svilita proprio dalle espressioni dell'autonomia del paziente e quindi dal consenso informato.(10)
Il lavoro di Linda ed Ezekiel Emanuel è interessante anche per un secondo motivo, che è quello per il quale principalmente viene qui richiamato. Esso dimostra l'importanza che ha il contesto sociale e culturale nel quale si collocano la relazione medico-paziente e i discorsi su di essa. Si pensi, per esempio, all'uso del concetto di paternalismo: nell'articolo sui quattro modelli del rapporto medico-paziente, il rapporto paternalistico viene descritto come quello nel quale il medico fornisce ampie informazioni al paziente, salvo selezionarle in modo da cercare di ottenere il consenso al trattamento. Gli autori non considerano nemmeno la possibilità che il medico paternalista possa ,"non informare", in nome del bene del paziente, e sostituire la propria volontà a quella del diretto interessato, evidentemente perché nella realtà americana, alla quale essi si riferiscono, ciò è inimmaginabile: essi non hanno un'idea di cosa possa essere fatto, sia stato fatto e si continui a fare, in altri paesi, sotto la stessa etichetta "paternalismo", sempre, ovviamente, in nome dello stesso "bene del paziente".
Questo mostra in modo molto chiaro quanto siano diverse le realtà alle quali ci si riferisce con il termine paternalismo in Italia e negli Stati Uniti e come il tentativo di trasporre da noi un certo recupero di paternalismo che affiora negli Stati Uniti sarebbe operazione che definire fuorviante è poco. Alla stessa stregua, sul piano dell'autonomia di valutazione del medico, se negli Stati Uniti può aver alcune ragioni un certo vittimismo medico, e quindi chi afferma che i medici americani mettono a rischio la loro credibilità professionale se scaricano la decisione medica sempre su altri (come i pazienti o i familiari)(11)in Italia non pare proprio che la professione medica abbia mai dismesso le sue prerogative e che possa avere timori del genere.
L'attenzione al contesto nel quale vengono calati argomenti e problemi è tanto più importante se si considera che la maggior parte della letteratura sul consenso informato è di lingua inglese e, in particolare, americana. Anche in questo volume i lettori avranno notato che spesso i riferimenti bibliografici sono prevalentemente, e per alcuni argomenti totalmente (vedi, per esempio, il capitolo 7), tratti da quella letteratura. Ciò dipende non da pedissequa esterofilia o da una concessione a una moda, ma dal fatto che alcune questioni, pur presenti anche nella nostra realtà, solo in quei contesti sono dibattute.
Questo dato di fatto pone un serio problema culturale: quale senso possa avere un approfondimento dettagliato, magari con argomenti pregevoli, in una realtà come quella italiana nella quale certi argomenti non vengono dibattuti a partire dalle situazioni concrete.
C'è infatti il rischio che in Italia si produca un effetto particolare, e in un certo senso rovesciato, per cui la riflessione etico-filosofica, più, che dalla necessità di risolvere conflitti che sorgono (si pensi al dibattito americano a partire dalla sentenza sul caso Quinlan nel 1976), venga alimentata dalla ricezione di teorie e orientamenti filosofici presenti in altri paesi, teorie e orientamenti che quindi non sorgono dall'elaborazione sugli specifici conflitti che ci troviamo a vivere, ma che si calano su di essi.
Certo non vi è nulla di strano in flussi culturali del genere, e sarebbe anzi ridicolo e provinciale pretendere che in Italia vi fosse un'elaborazione bioetica autonoma dal dibattito internazionale, come se la bioetica solo oggi sorgesse, oppure come se si potesse far finta che l'esperienza o il dibattito di altri paesi non esistesse. E' necessario, però, aver consapevolezza di questi flussi culturali, onde evitare che una mera ricezione di teorie maturate altrove produca una sorta di cecità di fronte a fatti ed esperienze a noi più vicini. Capita infatti che quando si verifica un caso di rilievo, penso per esempio al più volte citato caso di Firenze, nel quale un medico è stato condannato, e non capita tutti i giorni, a 6 anni di reclusione,(12) una tale occasione straordinaria di dibattito venga tutto sommato elusa e il caso venga, alla fine di tutto, "negato" come problema specie negli ambienti medici.(13)

Da questo punto di vista, quindi, il dibattito italiano sul consenso informato o trova lo spunto per collegarsi alla nostra realtà oppure è destinato a riprodurre, tutto sommato sterilmente, progressi e timori, entrambi presunti e che non ci appartengono.


L'ESPERIENZA DEGLI STATI UNITI: UNA VIA OBBLIGATA?

E' inutile nasconderselo. Vi è la possibilità che nel giro di pochi anni l'Italia, insieme all'idea di consenso informato, recepisca (e già vi è qualche segno in tal senso) le prassi deteriori a esso connesse in altre esperienze. Ci si può chiedere allora: quella del consenso informato è una via, come viene spesso ripetuto, che porta necessariamente a ripercorrere l'esperienza statunitense?
Chi scrive è convinto di no, soprattutto perché non vi è una derivazione strettamente necessaria tra l'idea di autonomia dell'individuo (e di consenso informato) e gli esiti in un dato contesto sociale, che sono determinati in varia misura dalle caratteristiche proprie di quel contesto. Com'è stato rilevato da Daniel Callahan, uno dei fondatori dell'Hastings Center,


[...] persino se l'autonomia fosse messa sul trono e incoronata, il suo contenuto e il suo contesto verrebbero manipolati da tacite modificazioni culturali tanto potenti quanto invisibili.(14)

Negli Stati Uniti, d'altra parte, il dibattito sulla riforma sanitaria clintoniana ha costituito in questi anni un'occasione assolutamente particolare per riconsiderare gli esiti di un approccio esclusivamente individualistico ai temi bioetici. Tanto che non mancano in alcuni autori i toni di chi sta scoprendo come un nuovo mondo:

[...] più io rifletto sul sistema di assistenza sanitaria e più io sono colpito dalla divergenza tra l'etica medica dell'individuo e l'etica sociale del sistema sanitario. Noi riempiamo volumi dibattendo l'informed consent, l'autonomia e l'interruzione dei mezzi di sostentamento vitale e altro di simile, ma dedichiamo poco tempo nel discutere l'etica del sistema. Noi siamo ossessionati in modo miope dai singoli alberi mentre l'intera foresta [...](15)

Su un piano generale l'importanza e l'irrinunciabilità del principio di autonomia non consente di dimenticare che esso è calibrato su quel soggetto razionale e si può aggiungere, con un congruo patrimonio per fronteggiare le evenienza della vita, che abbiamo visto all'inizio di questa conclusione. In questa prospettiva, quella del consenso informato appare come un'idea che si avvicina alla consistenza delle cose reali solo per i lettori di libri di filosofia con un congruo patrimonio. Per tutti gli altri il contesto, da fonte di opportunità, si trasforma in un peso progressivamente crescente. Non si tratta peraltro di una novità: sin dall'origine della medicina moderna è apparso evidente che, a causa degli alti costi, alcuni contemperamenti sociali del principio di autonomia sono una necessità senza la quale nessuno, neanche chi è in una posizione agiata, può essere del tutto sicuro di potersi permettere una piena assistenza in ogni condizione di necessità.
Queste considerazioni sono particolarmente importanti per il consenso informato oggi in Italia. Da noi, infatti, si è cominciato a palare di consenso informato in anni in cui si dava per scontato che, sullo sfondo della relazione medico-paziente, vi fosse un servizio sanitario nazionale ispirato alla filosofia (non importa qui quanto realizzata) per cui il diritto alla salute è un attributo fondamentale di ogni individuo e deve perciò essere garantito indipendentemente dal reddito. Su questa base, la ricezione di teorie maturate in un contesto senza servizio sanitario nazionale, come quello americano, aveva il senso di un ulteriore accrescimento dei requisiti della persona, che vedeva potenziata, attraverso il consenso informato, la sua dimensione di libertà, posto che le cure erano garantite, indipendentemente dal reddito.
Nel momento in cui invece cambia, come sembra, la filosofia di fondo del sistema sanitario italiano e si va verso un modello che rivaluta il rapporto tra reddito e possibilità di ottenere cure, il consenso informato vede valorizzato il suo profilo (americano, si potrebbe dire) di partecipazione a un vero e proprio contratto, nel quale richieste e aspettative sono rapportate al reddito, con la conflittualità giudiziaria che è tipica del modello privatistico.
Ora, la diversità del contesto, se non incide sulla bontà intrinseca dell'idea di autonomia della persona e quindi sul consenso informato, è capace però di far diventare prevalenti l'aspetto della libertà o quello del contratto, che sono entrambi intrecciate nel concetto di "informed consent". Il modello del contratto nelle questioni che attengono alla vita degli individui è però tutt'altro che pacifico e suscita numerose perplessità come, alla fine di tutto, dimostra proprio il tentativo, che negli Stati Uniti ha fatto con l'amministrazione Clinton, di istituire un sistema di assistenza su base universale.


UNA STRADA STRETTA

E' evidente, a questo punto, che quella che si sta giocando in questi anni in Italia è una vera e propria scommessa: riuscire a sviluppare le potenzialità positive dell'idea di autodeterminazione in campo sanitario riducendo al minimo gli effetti negativi indesiderati, secondo un'ispirazione che non disgiunga libertà e uguaglianza.
E una strada stretta, ma che vale la pena percorrere. L'invito agli scettici è a "sospendere l'incredulità": è possibile un cambiamento in meglio a partire dalla nostra realtà senza necessariamente seguire, anche negli aspetti più discutibili, le strade percorse in altri paesi.

Note
  • 1. Engelhardt, H.T. Jr. (1986) Manuale di bioetica. Tr. it. il Saggiatore, Milano 1991, p. 105. L'idea sostenuta da questo autore trova riscontro in una parte significativa della cultura laica, secondo la quale la vita biologica umana non può essere confusa e va tenuta distinta dalla vita della persona. Vi sono perciò le persone in senso stretto, che sono gli agenti morali, razionali, in grado di fare scelte razionali, e la vita biologica umana, che comprende tra l'altro neonati, gravi malati di mente, soggetti in stato vegetativo persistente e feti. Al di sotto vi è poi la vita animale, le cose e le entità collettive. Ognuno di questi livelli è caratterizzato da un tipo di qualificazione morale e da un tipo di obblighi. Per quanto ci interessa in questo capitolo la conseguenza è chiaramente che al feto e, a maggior ragione, all'embrione ancora non impiantato non è possibile riconoscere lo statuto morale di persona, ma possono al massimo essere accordate alcune forme di protezione sulla base di considerazioni sociali diverse dal suo (non) essere persona (pp. 145 e 217).
  • 2. Come i neonati, i gravi malati di mente, i soggetti in stato vegetativo persistente e i feti.
  • 3. Questo punto è frutto della discussione in particolare con Marcello Tamburini e Paolo Casali.
  • 4. Così Faden, R.R., Beauchamp, T.L. (1986) A History and Theory of informed Consent. Oxford University Press, New York, p. 100.
  • 5. Emanuel, EJ., Emanuel, L. (1992) Four Models of the Physician-patient Relationship. JAMA, 267, pp. 2221-2226; vedi, qui in Italia, n. 3, 1993 della rivista Quaderni di cure palliative (Masson, Milano), che ha riportato l'articolo di Emanuel, raccogliendo numerosi interventi sui vari profili legati ai modelli di relazione medico-paziente.
  • 6. Sui diversi modelli proposti degli Emanuel, vedi anche capitolo 4.
  • 7. Il Self-Determination Act (dicembre 1991) è quella legge federale che impone di dare, ai malati che entrano in istituzioni di cura che ricevono finanziamenti pubblici, informazioni scritte sui diritti delle persone di partecipare alla decisione medica e di formulare direttive anticipate. Per una valutazione della prima applicazione della legge, vedi Teno, J.M., Sabatino, C., Parisier, L., Rouse, F., Lynn, J.L. (1993) The Impact of the Patient Self-Determination Act's Requirement that States Describe Law Concerning Patients' Rights. The Journal of Law, Medicine and Ethics, 21 (1), Spring, pp. 102-108. La legge è stata criticata anche da alcuni sostenitori dei diritti dei pazienti, che hanno fatto rilevare come essa preveda una comunicazione dei diritti dei paziente di tipo burocratico e del tutto sganciata dal rapporto medico-paziente.
  • 8. Si può ricordare la sentenza Cruzan (1990): la Corte Suprema, affrontando per la prima volta d problema dei cosiddetto diritto di morire (a proposito della sospensione dei trattamenti vitali di una giovane donna in stato vegetativo persistente), ha riconosciuto il fondamentale diritto di rifiutare trattamenti e la legittimità giuridica delle disposizioni date in anticipo (advance directives o living will), vedi Santosuosso, A.. (1991) Il paziente non cosciente e le decisioni sulle cure: il criterio della volontà dopo il caso Cruzan. Il Foro Italiano, febbraio, IV, p. 66; Santosuosso, A. (1992) Chi decide quando il paziente non è cosciente? Il caso Cruzan negli Stati Uniti e il dibattito europeo. Professione, 4, p. 61.
  • 9. La sentenza Casey (1992) è particolarmente significativa perché la Corte Suprema ha riaffermato il diritto della donna ad autodeterminarsi in ordine all'interruzione di gravidanza, nonostante che avesse al suo interno una maggioranza conservatrice e antiabortista. Per una ricostruzione della sentenza e della sua storia, vedi Santosuosso, A. (1993) Aborto e rifiuto di cure in due discusse sentenze della Corte Suprema degli Stati Uniti (Casey e Cruzan). Politica del diritto, marzo, pp. 151-166.
  • 10. Si fanno rientrare le situazioni più diverse, da quelle nelle quali l'intervento medico non serve a mantenere le funzioni fisiologiche a quelle nelle quali la continuazione dei trattamenti semplicemente è un'idea non condivisa dal medico. Per avere un'idea del dibattito si può vedere la serie di articoli dedicati a "medical futility" dalla rivista, Law, Medicine and Health Care, 20 (4), Winter 1992; nonché i vari numeri del bollettino dell'American Society of Law, Medicine and Ethics, spesso dedicati proprio a questo argomento (vedi, per tutti, il n. 9, Winter 1994); per una ricognizione e messa a punto del dibattito su futility (in cui vengono precisati i termini non sempre corretti nei quali viene da taluni contrapposta la patient's autonomy con la physician's integrity), vedi Santosuosso, A. (in corso di stampa) Eccesso di terapie e medical futility. In: Barni, M., Santosuosso, A. (a cura di) (1995) Diritto e medicina. Prospettive e responsabilità della professione medica oggi. Giuffrè, Milano.
  • 11. "It is our feeling that United States' medical profession runs a serious risk of diminishing its professional credibility by demanding that the patients and their relatives shoulder the responsability of medical decisions that should rigthly be borne by the doctor": Schaffner, K.F., et al. (1988) Philosophical, ethical, and legal aspects of resuscitation medicine. III. Discussion. Critical Care Medicine, 16, pp. 1069-1076.
  • 12. Vedi capitolo I.
  • 13. Vedi per esempio, l'intervento di chi, al vertice dell'organizzazione medica, afferma che nel caso di Firenze "un chirurgo si è trovato improvvisamente di fronte a fatti nuovi e non poteva certo interrompere l'operazione e svegliare il paziente dall'anestesia per chiedergli a consenso" (Poggiolini, D. (1992) Omicidi. Il Medico d'Italia del 21 novembre); mentre il fatto che nel corso dell'intervento non sia insorta alcuna situazione nuova o di emergenza, tale da giustificare l'intervento diverso (e nettamente più grave) da quello per cui vi era il consenso, era ormai un dato noto e inconfutabile, visto quanto accertato in tutti i gradi del processo, fino alla Cassazione.
  • 14. Callahan, D. (1994) Bioethics: Private Choice and Common Good. Hastings Center Report, May-June 1994, p.29; i riferimenti filosofici che Callahan fa al comunitarismo non interessa in questa sede discutere. Per una critica del comunitarismo vedi Ronald Dworkin (1989) Liberal Community. California Law Review, maggio, 77 (3), pp. 479-504.
  • 15. Così Lamm, R.D. (1994) The Ethics of Excess. Hastings Center Report, novembre-dicembre 1994. E, tutto sommato anche Engelhardt, studioso liberale, si pone il problema del contesto dell'assistenza sanitaria, sia pure nella sua prospettiva particolare, dedicandovi un apposito capitolo (Manuale di bioetica, cap. 4) dal titolo "The context of Health Care: Persons, Possessions and States. Sulla riforma sanitaria vedi, tra i tanti, il numero monografico dell'American Journal of Law and Medicine, XX, 1994, (1-2).

© Raffaello Cortina Editore 1996